台湾健保制度蜚声国际

童清峰 亚洲周刊 2009-04-05

去年诺贝尔经济学奖得主、美国普林斯顿大学经济系教授兼《纽约时报》专栏作家克鲁曼（Paul Krugman），曾於《纽约时报》专栏大赞台湾健保制度，要美国人效法。

克鲁曼认为，台湾健保制度可「提供美国全民在经济上纳保的范例」。强调短短的六年间，台湾人民的健保纳保率快速成长，从不到六成冲到九成七。而且「台湾全民纳保的成本很低，考量人口增加和收入成长，就算整体医疗费用有任何成长，也不多」。

台湾健保制度於一九九五年三月一日正式实施，是国民党时代连战担任阁揆时最亮丽的政绩，它以被保险人口投保率高、投保费率低、给付范围广及就医方便而闻名於国际。台湾健保统合工劳农保医疗给付，建立单一体制的全民健康保险，采行单一支付管道，实施总额支付制度。

全民健保具有社会保险的精神，即所谓风险分摊，在自助互助的基本理念下，年轻人赚钱分担老幼的医疗风险，达到年龄族群和世代互助，而且形成庞大健康资料库，便利卫生研究工作；而行政费用维持在百分之二以下，因而极受国际推崇。

《经济学人信息部》（EIU）在二千年就医疗需求、医疗供给等项目，将台湾医疗保健评为世界第二，仅次瑞典。美国广播公司在二零零三年制作节目盛赞台湾的健保，指出每人每月平均付二十美元的保费，每次看诊平均付挂号费四到十美元，就可以到特约医院找任何医师看病。近年来，来台湾取经的国家不下五十个。

台湾健保堪称价廉物美，民众根据薪资多寡，每月只要付少少的钱，即可享受到各样的医疗服务，不论贫富贵贱，去大医院或小诊所，所受到的医疗服务全都一样，一视同仁，有钱人纵使想多付钱获取额外服务，也不被允许；而且就医便利，医院、诊所到处都是，自己可以选择要在哪里就诊，无须医师指定。

健保不是被保险者付费而已，企业和政府也都要分摊，台湾公司行号有替员工加劳保就一定要替员工加健保，因为两者的加保金额都是以劳保加保金额为依据，且健保是跟著劳保走。现行法令规定雇主每月为员工负担之健保费为六成，员工与眷属自付三成，政府负担一成。

台湾健保投保金额采取分级制，根据薪资等级分为十组，例如月薪最低在一万七千二百八十元（约合五百美元）以下者，每月缴纳六百元；月薪最高十三万一千七百者，每月缴五千四百元。

外劳也被纳入健保

由於全民健保是强制性保险，所以只要有中华民国国籍且在台设有户籍，无论何人都必须参加健保，包括留学生、移民者，甚至外劳等都纳入。它主要的精神是「大病看大医院，小病看诊所」，任何人看病，除了支付挂号费外，病人还须分摊部分的医疗费用。

前民进党立委沈富雄前年在台大医院动了心导管手术，住院四天，装了一枝血管支架，他只付了新台币近二万元，健保帮他付了几十万，若无健保，同样的手术得花费一百多万元。

台湾健保「太便宜了」

医师出身的沈富雄，是当年国会中少数被公认对健保下过工夫研究者，他指出，台湾每个人所缴的健保费大概是美国的六分之一到八分之一，「太便宜了」。「如果以品质来讲，我们在全世界二百多个国家，排前十名；如果也把费用列入考虑，物美价廉，我认为台湾是全世界第一。」

台湾健保是哈佛教授萧庆伦的构想，这个构想是参考加拿大单一保险人制度，但加拿大的健保基本上是失败的，为什么台湾能成功？沈富雄分析指出，第一、台湾的医师太卖力了，不少医师一天至少看一百二十个病人（美国平均约三十个），这在全世界是绝无仅有的。其次，台湾医事辅助人员，医师除外，如护理人员、物理治疗师、营养师、心理复建师、药剂师等，用的人数相对少，薪水偏低，以护士为例，台湾护士薪水约美国的五分之一。第三、台湾医疗纠纷频率不高，医病关系很少诉讼，即便打官司，医师若败诉，赔偿金额也不高，误诊致死者，顶多赔一百到二百万台币，甚至一百万以下。第四、在美国医疗事业都是上市公司，盈亏压力大，台湾医疗事业不准上市，绝大部分是公营，有政府补贴。

相较之下，加拿大健保就没有这些优点。沈富雄指出，主要是加拿大没有效率，病人如要开一个不紧急的刀，如大腿髋关节手术，至少要排六个月以上；台湾如要开同样手术，一个礼拜就搞定。

沈富雄透露，几年前香港一度考虑采用台湾的健保制度，萧庆伦曾赴港解说，他也受到谘询实地赴港考察，最后他建议不要，港府也接受他的说法，「我觉得不要是对的。」因为这个制度只有在台湾才会成功，搬到全世界都会失败，「这是台湾特殊情况下产生开花结果的东西」。

香港制度介於台美之间

沈富雄表示，香港不适合效法台湾健保的原因，包括「香港医生没有台湾卖力、辅助医事人员比台湾多、薪水比台湾高、医疗纠纷比台湾多。」他说，香港制度介乎台湾与美国之间，美国的坏处它都有，没有美国严重，台湾的优点香港没有，例如台湾的医生勤苦耐劳、台湾医疗纠纷赔的不多，医疗事业没有上市等。

沈富雄并批评克鲁曼是个外行人，克鲁曼虽然是自由派，但心中有社会主义的色彩，所以他不完全排除政府的干预，但台湾健保是单一的提供者，比较听从单一的政府体系，而不是众多保险，而是单一保险，单一保险就是政府的角色。他只看到台湾健保的美，却没有看到内在的隐忧，因为台湾健保奠基在会崩盘的架构上，这就是要改革的原因。

政府每年健保支出近四千亿台币，但医疗专家批评每年医疗浪费达百亿元，导致健保年年亏损。沈富雄指出，健保的隐忧在於「我们收的钱的成长率不如开销的成长率」，所以每次拉成平衡，三年后就不平衡了。换言之，支出永远大於收入，因为没有节制，「没有自由市场的精神在里头。」台湾人喜欢逛医院，一个小感冒也要到大医院；有的妈妈早上带小孩看内科，如果病情未明显改善，下午再去看耳鼻喉科，在美国几乎是不可能的。

健保开销之所以居高不下有一个很重要因素是台湾人有吃药的习惯。去年一年健保药费支出达一千二百五十亿台币，较前年成长百分之六点九，其中台湾人吃最多的是治疗高血压、高血糖和高血脂的药物，去年吃掉三百二十三亿台币；十大健保药物排名第一的是具有降血压与保护心脏功效的「脉优」，已蝉联八年冠军宝座，一年就吃掉四十四亿八百六十二万元。

台湾健保肩负著全民健康的使命，虽然官方宣称民众的满意度高达七成，却无法摆脱亏损的隐忧，如医疗资源有限、健保支出已超过保费收入等，不禁令识者忧心台湾健保究竟还可以撑多久。

台湾健保有可取之处，但不能光看它外表的花朵美丽而全盘移植，必须深入研究其特殊性，截长补短，方能避免亏损，促进全民健康。

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【申江评论：低俗者园地】

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